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哈医大一院神经外科谢春成为面肌痉挛难题精准把脉

哈医大一院神经外科谢春成为面肌痉挛难题精准把脉

  • 分类:科普教育
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  • 来源:
  • 发布时间:2023-11-22 14:26
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近日,哈医大一院神经外科谢春成主任医师MVD亚专业神经外科团队成功为一术后复发面肌痉挛病人实施手术治疗,将患者初次手术与面神经粘连垫片剥离,取得了满意的效果。

加强鉴别诊断

现阶段,面肌痉挛手术越来越普及,而临床出现误诊误治的案例也随之增多。谢春成教授介绍,此类疾病的诊治主要靠临床症状来诊断,而辅助检查仅供参考,需要者具有丰富的临床经验和洞察秋毫的“火眼金睛”,从细枝末节着手,将面肌痉挛与其他类似疾病的差异准确地辨识开来。临床中,面肌痉挛需要和梅杰综合征、面肌联动、咬肌痉挛、抽动症、双侧眼睑痉挛、局限性肌张力障碍等众多颜面部疾病相辨识;如果诊断有误,治疗就会“差之毫厘,谬以千里”。例如梅杰综合征合并面肌痉挛时,需要制定两种方案,一种方案只能解决其中一个难题;再比如双侧面肌痉挛,应该与梅杰综合征相互鉴别开,这是由于二者的医疗方案截然不同。

远离治疗“雷区”

面肌痉挛通常是由于面神经受到动脉压迫脱髓鞘所致,要想保证长期疗效,必需将动脉推离面神经,而不是仅仅利用塑料垫片将面神经和动脉相互“隔绝”就算完事谢春成教授解释说,这种操作是目前最常见误区——使用垫片只能维持短期疗效,但增加了远期复发率的概率;同时因为垫片在面神经和动脉间反复摩擦,又容易带来面瘫的风险。

与此同时,在桥小脑角狭小空间内,存在多根粗细不一的动脉,需要准确判断出责任血管,以缩短手术时间,避免多余环节所致的并发症。术中,有些动脉较粗大,有些动脉有穿支血管固定,移动困难;有些动脉像树藤缠绕在一起,需借助多个垫棉改变动脉的压迫点,分散动脉对神经的压迫力量。有时,还需用明胶海绵临时支撑垫棉,防止其移动,待明胶海绵吸收后,垫片已固定牢靠,能够确保长期有效性。

而如何保证受到“驱离”的动脉不被脑脊液波动、脑组织复位、颅内压变化等诸多“推手”再次被送回原位,继而重新对面神经进行“打压”,导致面肌痉挛“死灰复燃”,则需要力学的稳定性和动态想象力。谢春成认为,在上述手术操作中,垫棉的厚度、位置及形状都是要术者全方位、多视角、综合考量的。每个患者的病情千差万别,必须针对具体问题做出具体分析。从实质上看,面肌痉挛的手术是一个显微解剖和物理力学相结合的术式,在共性中找出差异性,才能使手术精准且完美。

 

重视电生理监测

谢春成的体会是,面肌痉挛的术程中应用内电生理监测,如果异常扩散波“销声匿迹”了,提示面肌痉挛术后会有一个让人满意的结果。假若异常扩散波仍然存在,则提醒术者必须详细探查是否有遗漏的动脉未被处理,但要强调的是,不必强求异常扩散波的消逝,对于一些延迟愈合的病人来说,术中异常的扩散波并不能完全消失,甚至没有变化。由此而言,电生理监测并非绝对的客观标准。

此外,术中还要清晰掌握面神经根、前庭神经根、耳蜗神经根三者间的解剖关系,因为这三根神经犹如走动频繁的“三姐妹”,经常汇聚到一起,特别是在神经根之处,容易与脑干、小脑的界面相混淆,需要仔细甄别;若是牵拉到耳蜗神经,就会诱发耳鸣,甚至耳聋;如果牵扯到面神经,极有形成面瘫的可能;而一旦牵连到前庭神经和绒球结构,术后就易产生眩晕症状。

还要强调的是,受压的面神经脱髓鞘改变需要较长时间的恢复,术后好转的过程往往被延迟,甚至需要一年或更长的时间,需要耐心等待。根据国内外文献报道和谢春成团队的经验,面肌痉挛的延迟好转率大概在30%左右。

临床上,部分术者因刻意追求预后效果,有意地触碰面神经或用垫棉摩擦面神经,这些举动都是不可取的,无疑增大了面瘫的风险。为了减少神经损伤,轻柔的操作需要日常手感的训练,适度力量抬起责任动脉的同时,又能避免伤及纤弱、细小的动脉分支,是一种勤学苦练、百倍努力才能获得的手技和能力。

反复锤炼微创技巧

现代科学技术的提高和显微器械的升级换代,越来越有助于手术效果的提升。谢春成对显微镜和内镜对面肌痉挛的临床疗效进行了分析比较。这其中,内镜的主要优点是抵近观察,就像侦察兵一样能够接近敌营内部,提供非常有用的作战讯息,但应用不当就会顾此失彼,瞻前不顾后,甚至有可能误伤重要的血管和神经;相较而言,显微镜尽管操作简便可靠,却不能轻松克服视野上的盲区,而消除盲区就要牵拽脑组织,之后才能让显微镜派上用场。

根据谢春成团队的实践经验,在充分松解脑池内自然间隙并深入到术区位置后,完全能够在可视条件下完成手术。无论是单独使用内镜或是显微镜,还是二者联手出击,均能达到理想的临床效果。与三叉神经痛手术相比,面肌痉挛的顽症更适合用内镜技术来化解,这是因为在脑池内的自然间隙部位,没有岩静脉的存在,不用担心误伤责任血管和细小动脉分支,从而确保了手术安全。

最后,谢春成评价指出,真正的微创技术是凭借见缝插针、游刃有余的高超技艺,充分利用脑组织自然而狭小的间隙抵达术者所需的区域,而不仅仅是“小切口”微创那么简单。

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