近日，哈医大一院神经外科谢春成主任医师MVD亚专业神经外科团队成功为一名术后复发面肌痉挛的病人实施手术治疗，将患者初次手术与面神经粘连的垫片剥离，取得了满意的效果。

加强鉴别诊断

“现阶段，面肌痉挛手术越来越普及，而临床出现误诊误治的案例也随之增多。”谢春成教授介绍，此类疾病的诊治主要靠临床症状来诊断，而辅助检查仅供参考，需要术者具有丰富的临床经验和洞察秋毫的“火眼金睛”，从细枝末节着手，将面肌痉挛与其他类似疾病的差异准确地辨识开来。临床中，面肌痉挛需要和梅杰综合征、面肌联动、咬肌痉挛、抽动症、双侧眼睑痉挛、局限性肌张力障碍等众多颜面部疾病相辨识；如果诊断有误，治疗就会“差之毫厘，谬以千里”。例如梅杰综合征合并面肌痉挛时，需要制定两种方案，一种方案只能解决其中一个难题；再比如双侧面肌痉挛，应该与梅杰综合征相互鉴别开，这是由于二者的医疗方案截然不同。

远离治疗“雷区”

“面肌痉挛通常是由于面神经受到动脉压迫脱髓鞘所致，要想保证长期疗效，必需将动脉推离面神经，而不是仅仅利用塑料垫片将面神经和动脉相互“隔绝”就算完事。”谢春成教授解释说，这种操作是目前最常的见误区——使用垫片只能维持短期疗效，但增加了远期复发率的概率；同时因为垫片在面神经和动脉间反复摩擦，又容易带来面瘫的风险。

与此同时，在桥小脑角狭小空间内，存在多根粗细不一的动脉，需要准确判断出责任血管，以缩短手术时间，避免多余环节所致的并发症。术中，有些动脉较粗大，有些动脉有穿支血管固定，移动困难；有些动脉像树藤缠绕在一起，需借助多个垫棉改变动脉的压迫点，分散动脉对神经的压迫力量。有时，还需用明胶海绵临时支撑垫棉，防止其移动，待明胶海绵吸收后，垫片已固定牢靠，能够确保长期有效性。

而如何保证受到“驱离”的动脉不被脑脊液波动、脑组织复位、颅内压变化等诸多“推手”再次被送回原位，继而重新对面神经进行“打压”，导致面肌痉挛“死灰复燃”，则需要力学的稳定性和动态想象力。谢春成认为，在上述手术操作中，垫棉的厚度、位置及形状都是要术者全方位、多视角、综合考量的。每个患者的病情千差万别，必须针对具体问题做出具体分析。从实质上看，面肌痉挛的手术是一个显微解剖和物理力学相结合的术式，在共性中找出差异性，才能使手术精准且完美。

重视电生理监测

谢春成的体会是，面肌痉挛的术程中应用内电生理监测，如果异常扩散波“销声匿迹”了，提示面肌痉挛术后会有一个让人满意的结果。假若异常扩散波仍然存在，则提醒术者必须详细探查是否有遗漏的动脉未被处理，但要强调的是，不必强求异常扩散波的消逝，对于一些延迟愈合的病人来说，术中异常的扩散波并不能完全消失，甚至没有变化。由此而言，电生理监测并非绝对的客观标准。

此外，术中还要清晰掌握面神经根、前庭神经根、耳蜗神经根三者间的解剖关系，因为这三根神经犹如走动频繁的“三姐妹”，经常汇聚到一起，特别是在神经根之处，容易与脑干、小脑的界面相混淆，需要仔细甄别；若是牵拉到耳蜗神经，就会诱发耳鸣，甚至耳聋；如果牵扯到面神经，极有形成面瘫的可能；而一旦牵连到前庭神经和绒球结构，术后就易产生眩晕症状。

还要强调的是，受压的面神经脱髓鞘改变需要较长时间的恢复，术后好转的过程往往被延迟，甚至需要一年或更长的时间，需要耐心等待。根据国内外文献报道和谢春成团队的经验，面肌痉挛的延迟好转率大概在30%左右。

临床上，部分术者因刻意追求预后效果，有意地触碰面神经或用垫棉摩擦面神经，这些举动都是不可取的，无疑增大了面瘫的风险。为了减少神经损伤，轻柔的操作需要日常手感的训练，适度力量抬起责任动脉的同时，又能避免伤及纤弱、细小的动脉分支，是一种勤学苦练、百倍努力才能获得的手技和能力。

反复锤炼微创技巧

现代科学技术的提高和显微器械的升级换代，越来越有助于手术效果的提升。谢春成对显微镜和内镜对面肌痉挛的临床疗效进行了分析比较。这其中，内镜的主要优点是抵近观察，就像侦察兵一样能够接近敌营内部，提供非常有用的作战讯息，但应用不当就会顾此失彼，瞻前不顾后，甚至有可能误伤重要的血管和神经；相较而言，显微镜尽管操作简便可靠，却不能轻松克服视野上的盲区，而消除盲区就要牵拽脑组织，之后才能让显微镜派上用场。

根据谢春成团队的实践经验，在充分松解脑池内自然间隙并深入到术区位置后，完全能够在可视条件下完成手术。无论是单独使用内镜或是显微镜，还是二者联手出击，均能达到理想的临床效果。与三叉神经痛手术相比，面肌痉挛的顽症更适合用内镜技术来化解，这是因为在脑池内的自然间隙部位，没有岩静脉的存在，不用担心误伤责任血管和细小动脉分支，从而确保了手术安全。

最后，谢春成评价指出，真正的微创技术是凭借见缝插针、游刃有余的高超技艺，充分利用脑组织自然而狭小的间隙抵达术者所需的区域，而不仅仅是“小切口”微创那么简单。