定义：

哈尔滨市医保(缴费地在哈尔滨的患者)：

城镇职工：国家机关、事业单位、企业个体工商户等以单位形式购买。

城乡居民：含新农合医疗保险、少儿互助金医疗保险、城镇居民医疗保险、高校学生医疗保险。

四川省省本级：省级机关、事业单位以及中央在蓉机关事业单位的在职职工和退休人员。

一、门特（市门特以三个月为一个周期，到期后才能结账，非门特患者不能进行报销，相关费用只能使用现金或个人账户支付）

1.病种范围

 
认定资料

（1）成都市医保

第一类：

精神类疾病（阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相感情障碍、焦虑症、强迫症）

1.华西医院精神科专科医生半年内病情证明书及三个月门诊相关病历记录；

2.身份证复印件。

第二类：

原发性高血压:

1. 华西医院半年内病情证明书；

2.二十四小时动态血压或门诊或住院病史资料（不同日期三次血压记录），收缩压达到140mmHg或舒张压达到90mmHg；

3.身份证复印件。

糖尿病:

1.华西医院半年内病情证明书；

2.不同时期两次以上的静脉血糖（空腹≥7.0mmol/l，餐后≥11.1mmol/l）；

3.身份证复印件。

心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病）

风心病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.风湿免疫检查报告、心脏彩超报告单、相关病史资料；3.身份证复印件。

高心病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.高血压相关病史资料、心脏彩超报告单；

3.身份证复印件。

冠心病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.冠脉造影报告或心电图、心肌酶谱、心脏彩超、血脂等报告单；

3.身份证复印件。

肺心病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.胸片、心脏彩超、心电图等报告单；

3.身份证复印件。

脑血管意外后遗症：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.脑CT或MRI报告单；

3.发病3个月后仍遗留后遗症；

4.身份证复印件。

第三类：

慢性活动性肝炎：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.肝功能检查、乙肝HBV-DNA异常或丙肝HCV-RNA异常报告；

3.身份证复印件。

肝硬化：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.符合下列各项之一：

（1）CT或彩超或MRI符合肝硬化改变；

（2）肝穿刺检查符合肝硬化指标；

3. 身份证复印件。

帕金森氏病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.头颅CT或MRI报告及门诊病历；

3.身份证复印件。

硬皮病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.临床表现或相关检查、化验符合硬皮病诊断标准；

3.身份证复印件。

地中海贫血：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.血常规、血红蛋白电泳、地中海贫血基因检测报告等支持地中海贫血的诊断（血清铁蛋白＞1000ng/l，Hb＜70g/l）；

3.身份证复印件。

干燥综合征：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.免疫检查报告、干眼症或下唇粘膜活检报告或腮腺造影或唾液检测报告之一；

3.身份证复印件。

重症肌无力：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.符合下列各项之一：

（1）典型临床症状；（2）抗胆碱脂酶药物试验阳性；（3）血清抗AchR抗体阳性；（4）肌电图报告支持重症肌无力；

3.身份证复印件。

甲状腺功能亢进或减退 ：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.甲状腺FT3、FT4、TSH或131碘异常，超声检查阳性报告；

3.身份证复印件。

类风湿性关节炎：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.类风湿性因子阳性、关节Ｘ光片报告单；

3.身份证复印件。

肺结核：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.胸片、痰菌检查阳性，或有结核临床表现（低热、盗汗、咯血等）、胸部影像表现异常、肺外组织病理检查结果为结核病变者；

3.身份证复印件。

第四类：

恶性肿瘤：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.病理检查报告单或B超、CT、MRI及癌胚抗原阳性报告单；

3.血液系统疾病提供血液学检查或骨髓穿刺报告；

4.身份证复印件。

血友病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断；

3.身份证复印件。

再生性障碍贫血：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.血常规、骨髓涂片等报告单；

3.身份证复印件。

骨髓增生异常综合征或骨髓增殖性肿瘤：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.血常规、骨髓涂片等报告单；

3.身份证复印件。

系统性红斑狼疮：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.身份证复印件；

3.尿常规、肾功、血常规、免疫检查（如抗毒素dsDNA、抗Sm抗体等）的报告单。          

肾病综合征：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.二十四小时尿蛋白定量阳性、肾功能检查、血常规；

3.身份证复印件；        

慢性肾脏病：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.血常规、尿常规、肾功能检查；

3.身份证复印件。

器官移植术后抗排斥治疗：

1.华西医院半年内病情证明书；

2.器官移植手术当次出院证明书或手术记录复印件及输血前全套；（至医保办6号窗口领取移植术后抗排斥治疗信息表并填写）

3.身份证复印件。

慢性肾脏病血透患者：

1.华西医院半年内病情证明书（需注明每周血透两次或以上）；

2.血常规、肾功、输血前全套；

3.病人身份证、社保卡复印件;

4.在我院血透中心治疗的患者，需由以下医师签字方可在我院透析治疗：陈林、温怡、陈海燕、李超、林蓉

（2）四川省省本级（所提供资料以窗口人员审核为准）

认定资料

第一类

糖尿病：

1.不同时期两次以上的静脉血糖（空腹≥7.0mmol/l，餐后≥11.1mmol/l）；

2.三个月内病情证明书。

高血压：

1.24小时动态血压监测报告（收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mmhg）；

2.三个月内病情证明书。

再生障碍性贫血：

1.血常规；

2.骨髓检查报告;

3.三个月内病情证明书。

甲亢或甲减：

1.甲状腺功能测定检查报告单；

2.三个月内门诊病历和病情证明书。

脑血管意外后遗症:

1.脑CT或MRI报告单；

2.发病3个月后仍遗留后遗症;

3.门诊病历和三个月内病情证明书。

精神病（稳定期）：

心理卫生中心门诊病历和三个月内病情证明书。

1.阿尔茨海默病、脑血管疾病所致精神障碍需提供脑CT或MRI检查报告;

2.癫痫所致精神障碍需提供脑电图报告。

肝硬化：

1.血常规；

2.肝功能；

3.肝脾B超或CT检查报告单；

4.门诊病历和三个月内病情证明书。

甲、乙、丙、丁、戊型肝炎：

1.三个月内转氨酶升高大于正常值两倍；

2.病原学-肝炎标志物检测阳性（乙肝DNA、乙肝两对半）等；

3.三个月内门诊病历和病情证明书。

肺心病：

1.X光片、心脏彩超报告、心电图，其中一项符合省医保标准；

2.三个月内门诊病历和病情证明书。

风心病：

1.二、三尖瓣或主动脉瓣狭窄或严重关闭不全的心脏彩超报告单；

2.三个月内病情证明书。

高血压性心脏病:

1、24小时动态血压报告；

2.心脏彩超或X光片（心三位片）阳性报告单；

3.三个月内病情证明书。

冠心病（非介入治疗）:

1.冠脉造影或冠脉CT（提示中-重度狭窄）；

2.三个月内门诊病历和病情证明书。

帕金森氏病：

1.脑CT或MRI报告单；

2.神经专科门诊就诊记录和三个月内病情证明书。

结核病：

1.X线检查或痰结核菌检查阳性；

2.三个月内门诊病历和病情证明书。

类风湿关节炎：

1.手X线片改变或类风湿因子（滴度＞1:32）；

2.三个月内门诊病历和病情证明书。                  

硬皮病：

三个月内门诊病历和华西医院病情证明书。

地中海贫血（珠蛋白生成障碍性贫血）:

1.血常规；

2.血红蛋白电泳、脆性或地中海贫血基因测序检查报告；

3.三个月内门诊病历和病情证明书。

干燥综合征:

1.免疫检查；

2.角膜或泪腺检查；

3.唇腺活检检查报告；

4.三个月内门诊病历和病情证明书。

肾病综合征:

1.尿蛋白＞3.5g/l和血浆蛋白＜30g/l，或者肾脏穿刺病理报告；

2.三个月内门诊病历和病情证明书。  

血友病（成人）:

1.凝血因子；

2.活化部分凝血活酶时间（APTT）检查报告；

3.三个月内门诊病历和病情证明书。

骨髓增生异常综合征:

1.间隔半年以上两次血常规报告；

2.骨髓报告；

3.三个月内门诊病历和病情证明书。

慢性肾功能衰竭（衰竭期）药物治疗:

1.间隔3个月以上两次肾功能报告，肌酐值＞221umol/l；

2.三个月内门诊病历和病情证明书

青光眼:

三个月内门诊病历和病情证明书;

1.闭角性青光眼：

（1）裂隙灯检查为前房浅、房角窄；

（2）房角镜检查：窄房角或不同程度的房角关闭；

（3）眼压测量：眼压高于21mmhg。

2.开角型青光眼：

（1）裂隙灯检查为眼前节无明显改变；

（2）具备以下两点：

①眼压测量：眼压高于21mmhg。②视野检查：特征性青光眼视野损害。③眼底检查：青光眼视盘改变。④视盘OCT:青光眼视神经纤维层厚度变薄。

3.发育性青光眼：

（1）裂隙灯检查为眼前节扩张；

（2）具备以下两点：

①眼压测量：眼压高于21mmhg。②视野检查：特征性青光眼视野损害。③眼底检查：青光眼视盘改变。④视盘OCT:青光眼视神经纤维层厚度变薄。

4.继发性青光眼：

（1）裂隙灯检查为眼前节改变；

（2）眼压测量：眼压高于21mmhg；

（3）具备其中一点：

①视野检查：特征性青光眼视野损害。②眼底检查：青光眼视盘改变。③视盘OCT:青光眼视神经纤维层厚度变薄。

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）:

1．三个月内门诊病历和病情证明书;

2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后所占百分比＜70%并排除其他疾病引起的气流受限。

第二类:

恶性肿瘤病人门诊治疗:

1.肿瘤病理学检查报告；

2.三个月内病情证明书。

慢性白血病：

1.血常规；

2.骨髓检查报告单；

3.三个月内门诊病历和病情证明书。

红斑狼疮：

1.血、尿常规；

2.狼疮细胞学检查；

3.相关免疫学检查；

4.三个月内门诊病历和病情证明书。

慢性肾功能衰竭的透析治疗：

1.肾功能检查报告单；

2.腹透或血透置管证明；

3.三个月内病情证明书。

肾移植、肺移植术后，肝移植受者后抗免疫排斥药物治疗:

1.三个月内病情证明书；

2.手术记录单；

3.移植术后出院证（院外手术病人提供）。

2.办理流程

（1）成都市医保

申请地点：医保办公室——第一住院大楼一楼进门右边

记账、结算地点：结算科——第一住院大楼一楼进门左边

初次申请或中断治疗半年以上患者：

周期（三个月）内方案变更：

周期（三个月）期满结算及申请

（2）四川省省本级

请提供华西医院（附二院、附四院、口腔医院）相关报告

二、住院

医保审核地点：医保办公室——第一住院大楼一楼进门右边

结账地点：结算科——第一住院大楼一楼进门左边

三、靶向药物、生物制剂

1.现医院端供药有伊马替尼、达沙替尼、吉非替尼、埃克替尼、地西他滨；其余靶向药物、生物制剂详见资料下载

2.办理流程

四、常见问题解答

1.医保卡忘记密码？

携带本人身份证至相邻社区或各医疗保险经办机构重置密码（详见附件）。

2.成都市医保如何办理特殊门诊？

持医保卡、就诊卡、半年内病情证明书、相关检查报告、身份证复印件至第一住院大楼一楼医保办5-7号窗口办理。

3.成都市特殊门诊多久结算一次？

三个月。

4.什么是门槛费？报销比例？

门槛费就是住院或特殊门诊报销起付标准，达到起付标准后可报销费用按个人报销比例报销。

[住院或一个治疗周期内门特费用总额-门槛费-个人自付部分]*报销比例

五、特别提醒

根据刑法第266条规定：诈保骗保属于欺诈罪，情节严重者将依法追究涉事人员的刑事责任。请各位参保人员确保自身社保卡信息真实有效，严禁冒名顶替、盗刷社保卡等

情况发生。严厉打击骗保诈保，切实维护基金安全！